第２号様式（第３条第１項）
みんなの賑わい交流拠点コンパス貸出施設等利用許可申請書
　指定管理者　　様
（申請　令和　8年　　月　　日）
住所（所在地）		電話番号　	
法人又は団体名		（注）太枠の中だけ記入してください。	
氏名（代表者名）			
次のとおり申請します。 　　　　　〈注〉複数日をまとめて申請する際は、月毎に１枚としてください
利用日時	
令和　８年　   月　    日　　  ：    　～　   ：
　	
利　　用施設等		
利用内容		
利用人員	　人	
小野川
ホール等利用時の入場方法	入場料金等の徴収	入場券等の種類	入場予定者数	人	
	有・無

最高額　　　　　円	会員券　自由席券　　整理券 指定券 招待券その他（　　　　　）	入場券
発行枚数	枚	
			共催・後援
団体名	　	
利用附属設備名		
※小野川ホール利用時及びその他の施設の利用方法に応じ、使用計画書等を添付してください。
※次の号のいずれかに該当するときは、使用許可の取消、または変更をする場合があります。
この場合、当該取消、または変更により生じた損失については補償を求める事はできません。
ア、災害が発生したとき、または発生するおそれがあると予想されるとき。
イ、国政選挙等の投票所として使用されるとき。
（注）香取市暴力団排除条例第10条及び第11条の規定により、暴力団の利益となる利用を制限するため、暴力団又は暴力団員による利用であるかを確認する必要がある場合は、所轄の警察署へ照会することがあります。また、許可をした後に暴力団の利益となる利用であることが判明した場合は、許可を取り消します。
２号
発行		３号
発行		３号
お渡し		
利用者コード		減免
区分	号　　　　％	
決済金額	　￥		　￥　　　　　▶　￥　	
現金
授受		クレカ決済確認
		領収証
発　行		システム
入　力		
計算明細等メモ